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长沙市城乡居民参保者的福音——长沙市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊新政策

作者:cssdsyy 来源:医保科 日期:2018-09-07 17:41:09 人气:

根据《长沙市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则》(以下简称《细则》)已于今年8月15日起执行,新特殊病种政策将阿尔茨海默病等44类特殊病种门诊医疗费用纳入城乡居民医疗保险基金支付范围。今后这类患者可按政策规定享受特殊病种门诊待遇了 

一、 《细则》规定44类病患可享城乡居民医保特殊病种门诊待遇。

特殊病种门诊,就是对病情较重、病程较长、不适宜住院医疗,且门诊医疗费用较大的慢性病、罕见病,由基本医疗保险基金按比例进行支付的一种医疗待遇,解决老百姓的看病难题,减轻医疗费用负担。

特殊病种门诊医疗管理的四个基本原则,即坚持基金安全可控,合理确定病种;坚持统一纳入标准,严格准入程序;坚持定期复查病情,进行动态管理;坚持实行定额支付,减轻患者负担。《细则》中门诊特殊病种和治疗项目达到44种,比原来增加了15种。 

二、 《细则》新增病种:

新政策将苯丙酮尿症(PKU限0-14岁)、哮喘或喘息性支气管炎、多发性硬化症 、多发性骨髓瘤 、慢性心力衰竭、阿尔茨海默病(老年痴呆)、泛发型银屑病 、慢性丙型肝炎 (非活动期)、肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病 、恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床)、植物人(家庭病床)、尘肺病 、普瑞德威利综合症(小胖威利症)、晚期血吸虫病纳入特殊病种门诊范畴。 

《细则》中部分病种增加了报销比例,如肾功能衰竭透析治疗由以前的不限额报销50%,调整并细分为血透320元/次,基金支付比例87.5%;腹透限额5000元/月,基金支付比例80%;肠透限额3500元/月,基金支付比例70%、口服透限额3500元/月,基金支付比例70%;血友病,非急性期每月260元,急性出血期间按规定范围的实际发生额,基金支付比例由之前的50%提高至70%。   

享受特殊病种门诊医疗待遇的参保患者持特殊病种门诊专用病历、社会保障卡,在医院就医或购药(异地安置人员除外),并享受特殊病种门诊医疗待遇。   

三、 特殊病种门诊申报须知  

1,申报。每月1-10日患有特殊病种的参保人员,持本人社会保障卡、居民身份证、1寸免冠照片1张、需申报病种的既往相关病史资料,包括原始门诊病历、住院病历首页、近期相关的检查检验报告单及出院记录(可用复印件,但必须由提供资料的病案室盖章确认),到医院医保科交验相关资料,审查合格后填报《特殊病种门诊医疗审批表》。  

2、医院初审。医保科组织鉴定医师为申报特殊病种门诊患者的相关资料进行初审鉴定。鉴定合格的,医保科将患者信息录入特殊病种门诊申报系统,在《特殊病种门诊医疗审批表》上签署意见、盖章,并将患者相关资料整理后于每月20日前统一报送至特殊病种评审专家委员会。  

3,专家评审。特殊病种评审专家委员会每月下旬组织专家对各初审鉴定医院报送的《特殊病种门诊医疗审批表》及相关资料进行集中评审。评审专家需审核患者提交的《特殊病种门诊医疗审批表》内容填写是否完整,申报病种是否正确,提供的相关资料是否真实、有效、充分,是否符合准入标准。  

4,复核。医疗保险经办机构在专家集中评审后进行复核。核对无误后将评审结果录入特殊病种门诊系统。

另外,已经办理了异地安置手续的参保人员申报特殊病种门诊医疗的,由当地医疗保险协议管理医疗机构进行初审鉴定后,患者将《特殊病种门诊医疗审批表》及相关资料送交至医疗保险经办机构,由医疗保险经办机构进行申报。

附:长沙市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊医保支付标准表

长沙市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊医保支付标准表

序号

特殊病种名称

限额标准(元/月)

基金支付比例

备注

1

恶性肿瘤门诊康复治疗

350

50%

恶性肿瘤门诊放疗及化疗

符合医疗保险政策的医疗费用。

三类收费标准医院70%,二类收费标准医院60%,一类收费标准医院50%

2

血透(不含药费和其他费用)

320/

87.5%

腹透(不含药费和其他费用)

5000

80%

肠透

3500

70%

口服透

3500

70%

3

肝脏、肾脏、心脏、造血干细胞移植术后的抗排异治疗。

4000

三类收费标准医院70%,二类收费标准医院60%,一类收费标准医院50%

4

高血压病Ⅲ级(有心、脑、肾、眼、并发症之一)

260

50%

5

糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一)

300

50%

6

冠心病

260

50%

7

脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗

200

50%

8

血友病

1、非急性期每月限额260元。2、急性出血期间按规定范围的实际发生额。

70%

9

精神分裂症及情感性精神病

200元包干

100%

10

肺结核

200

50%

11

系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一)

300

50%

12

慢性再生性障碍性贫血

300

50%

13

肝硬化

200

50%

14

笨丙酮尿症(PKU0-14岁)

350

50%

15

帕金森氏病

350

50%

16

肺心病(出现右心衰者)

200

50%

17

风湿性心脏病(心功能Ⅲ级)

200

50%

18

哮喘或喘息性支气管炎

260

50%

19

类风湿性关节炎

200

50%

20

慢性活动性肝炎

200

50%

21

原发性血小板减少性紫癜

200

50%

22

多发性硬化症

200

50%

23

重症肌无力

300

50%

24

肝豆状核变性

300

50%

25

多发性骨髓瘤

350

50%

26

系统性硬化症

350

50%

27

中枢神经系统脱髓鞘疾病

300

50%

28

垂体瘤

400

50%

29

克隆病

300

50%

30

癫痫

200元包干

100%

31

慢性心力衰竭

260

50%

32

阿尔茨海默病(老年痴呆)

200

50%

33

泛发性银屑病

200

50%

34

慢性丙型肝炎

260

50%

35

小儿脑性瘫痪康复治疗(0-7岁)

260

50%

36

肺动脉高压

260

50%

37

地中海贫血

1、药品每月限额5000元;2、在我市协议管理医疗机构门诊输血的,按实际输血费用。

70%

38

慢性阻塞性肺疾病

260

50%

39

恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床)

3000

50%

40

植物人(家庭病床)

3000

50%

41

晚期血吸虫病

200

50%

42

尘肺病

200

50%

43

普瑞德威利综合症(小胖威利症)

治疗期按实际发生费用(仅限生长激素)

50%

44

肾病综合症

300

50%

医保科
2018年9月6日

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